Sírvase contestar las siguientes preguntas:
¿Goza usted y los suyos de buena salud?
¿Está usted en una edad comprendida entre 18 y 65 años?
Sí
No
¿Ud. Poseía algún seguro de H.C.M. Anteriormente?
¿Desea tener deducible?
Por favor indicar los conformantes del grupo familiar, sexo, y edad de c/u
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