Para mayor reproductividad y precisión

Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción en un individuo dado.

Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de mucho de estos elementos.

La quemaduras de 2°grado se subdividen:

Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)

Quemaduras de 2° grado Superficial

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Afecta la epidermis y la capa más superficial de la dermis

Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico

Dolorosa al aire ambiental

Retorno venoso a la presión, normal

Al halar el pelo, éste levanta una sección de piel

Escarotomia no necesaria

Remisión en 14-21 días

Secuela de despigmentación

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Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas.

Quemadura de 2° grado Profundo

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Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis

Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas quemadas

Fenómeno de retorno capilar, por presión, retardado.

Al halar el pelo éste de desprende fácilmente

Puede requerir escarotomia

Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento y autoinjerto

Despigmentación cutánea

Deformidades y retracciones cicatriciales groseras

Hipertrofias cicatriciales.

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Quemadura de 3° grado espesor total

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Indolora blanquecina o marrón oscuro

Apergaminada y correosa

Vasos trombosados

Afecta la totalidad de la piel

Tratamiento quirúrgico obligado

Requiere de escarotomia

Puede requerir amputación

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NOTA ---------------------------------Las quemaduras de 4° grado se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. etc. El tratamiento puede requerir debridamiento o quizás amputación.

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Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado.

Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad desfavorablemente de una quemadura.

Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea, entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño tisular producido por una lesión térmica.

En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.

(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior

a las 38 h pos-lesión. **

(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de

quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. ***

* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-

A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17

**-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea.

***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales.

Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Regla de los Nueves

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Regla de los Nueves

Adultos:

Cabeza y Cuello.... 9%

Brazos................ 18%

Torso.................. 36%

Piernas................36%

Periné................... 1%

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La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades

Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

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Area Corporal	Nac. - 1 año	1 - 4 años	5 - 9 años	10 -14 años	15 años	adulto
cabeza	19	17	13	11	9	7
cuello	2	2	2	2	2	2
tronco ant.	13	13	13	13	13	13
tronco post.	13	13	13	13	13	13
glúteo der.	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
glúteo izq.	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
genitales	1	1	1	1	1	1
antebrazo der.	4	4	4	4	4	4
antrebrazo izq.	4	4	4	4	4	4
brazo der.	3	3	3	3	3	3
brazo izq.	3	3	3	3	3	3
mano der.	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
mano izq.	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
muslo der.	5.5	6.5	8	8.5	9	9.5
muslo izq.	5.5	6.5	8	8.5	9	9.5
pierna der.	5	5	5.5	6	6.5	7
pierna izq.	5	5	5.5	6	6.5	7
pié der.	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
pié izq.	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5

Para mayor reproductividad y precisión

Para mayor reproductividad y precisión, te recomiendo utilizar el programa de diagramación de superficie de área corporal SAGE IIc.
SAGE IIc, ha sido diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones.
Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula de Parkland, tanto adulto como pediátrica.
Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama.
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Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna información particular a SAGE LLc.

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ALTAMENTE RECOMENDADO

Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.

Quemadura Menor:

15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos

10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños

2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos

(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Quemadura Moderada:

15-25% de SCQ de 2° grado en adultos

10-20% de SCQ de 2° grado en niños

2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos

(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor:

> 25% de SCQ de 2° grado en adulto

> 20% de SCQ de 2° grado en niños

> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos

Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales

Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras

Quemaduras eléctricas

Quemaduras y trauma concurrente

Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc.

Pacientes psiquiátricos

Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Edad:

< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)

Localización:

Vías aéreas; periné y zonas anexas

Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)

Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:

Embarazo*

Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*

Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*

Diabetes

Cardiovasculares

Desnutrición

Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas

Afecciones crónicas broncopulmonares

Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal

Antecedentes de úlcera gastroduodenal

SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

*Modificados por: De los Santos

Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes.

Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras eléctricas e incendios estructurales.

Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría.

Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad disipadora de calor del árbol bronquial.

Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos >50 años

Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad

Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad

Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores

Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores

Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos

Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente

<< Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>

Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico.

* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar, dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico, los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas, tardías y crónicas.

Tempranas	Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera. El paciente experimenta descamación seca y prurito
Moderadas	Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo. Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo permanente. Curación en 3-4 semanas
Tardías	Por radioterapia, ocurre como accidente de sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución tórpida, debido a cambios vasculares
Crónicas	Por exposición prologada a radiación, usualmente en personal que labora en áreas de radioactividad, incluye isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración, necrosis y malignización tisular.

Profundidad	Característica
Superficial TIPO A	dolor intenso eritema ampollas
Intermedia TIPO AB	hipoalgesia superficie algo pálida
Profunda TIPO B	indolora blanquecina, marrón correosa al tacto

	Grupo I Leves	Grupo II Moderados	Grupo III Graves	Grupo IV Críticos	Grupo V Letales
Superficiales A	< 15%	15 - 30%	30 - 60%	> 60%	X
Intermedias AB	< 5%	5 - 20%	20 - 40%	40 - 90%	> 90%
Profundas B	<1%	1 -10%	10 - 25%	25 - 80%	> 80%